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health insurance FAQ

Pregunta

¿Qué gastos cubre el seguro médico?

Respuesta

Por lo general, el seguro médico paga los gastos médicos y de farmacia, en función del plan específico.

Gastos médicos incluye los gastos por servicios de médicos y hospitales y cubre aspectos como visitas al médico, medicamentos que se administran en el consultorio de su médico o en otro centro de atención médica (medicamentos que deben ser suministrados por un profesional médico), servicios y suministros hospitalarios y algunos servicios de salud en el hogar.

Los gastos de farmacia incluyen los medicamentos recetados que se toman por vía oral y los que se inyectan en el hogar, como la insulina.

Los proveedores de seguros médicos le cobran un cargo, llamado , a cambio de pagar una parte de estos gastos.

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Pregunta

¿Cómo obtengo un seguro médico?

Respuesta

El seguro médico es ofrecido por compañías de seguros privadas y por el gobierno.

Seguro médico privado, también llamado seguro médico “comercial”, incluye cualquier plan que no obtiene del gobierno. Por lo general, está disponible a través de su trabajo y es el tipo de seguro médico más común.

  • Si no está cubierto a través del trabajo o por un seguro médico público, la Ley de Protección al Paciente y Atención de la Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA) le permite comprar seguros médicos de compañías comerciales en línea a través de un . Obtenga más información en Healthcare.gov

El seguro médico público es administrado por el gobierno. Medicare, Medicaid, la Administración de Salud para Veteranos y TRICARE son los programas de seguro médico más importantes del gobierno.

 
Pregunta

¿Cómo sé si mi seguro será privado o público?

Respuesta

Su edad es una clave para el tipo de seguro médico que obtendrá. Si tiene menos de 65 años y es empleado, probablemente obtenga su cobertura de una compañía de seguros médicos privada. Si tiene 65 años o más, tiene cualquier edad con ciertas discapacidades y afecciones de salud, tiene bajos ingresos o está en las fuerzas armadas, puede obtener un seguro médico público.

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Pregunta

¿Qué tipos de seguro médico privado están disponibles y cómo reúno los requisitos?

Respuesta

Aproximadamente la mitad de los estadounidenses tienen planes de seguro privado.* La mayoría de las veces, usted reúne los requisitos para un seguro médico privado a través de su trabajo, o el de sus padres o su cónyuge. El patrono ofrecerá planes disponibles en su estado. Entre las principales compañías de seguros médicos se encuentran Blue Cross Blue Shield, Aetna, UnitedHealthcare y Cigna. También puede comprar seguros directamente a estas compañías o a través de un .

Si estas no son opciones para usted —si está desempleado, trabaja por cuenta propia o es propietario de una pequeña empresa, por ejemplo— algunas organizaciones ofrecen cobertura de salud grupal para sus miembros. Se trata, por ejemplo, de las cámaras de comercio y las asociaciones de trabajadores autónomos. Para obtener la cobertura, debe ser miembro de la organización y poder pagar las . Además, puede comprar un seguro médico en un .

*Fuente: KFF.org. Consultado el 15 de diciembre de 2021 en www.kff.org/statedata.

 
Pregunta

¿Qué tipos de seguro médico público hay disponibles?

Respuesta

Medicare, Medicaid, la Administración de Salud para Veteranos y TRICARE son tipos de seguros médicos públicos.

Medicare
Medicare proporciona principalmente cobertura a personas mayores de 65 años, ciegas o discapacitadas. Alrededor del 14% de los ciudadanos estadounidenses tienen Medicare.* Si tiene 65 años o más, automáticamente es elegible para Medicare. Las personas de cualquier edad con ciertas discapacidades o que padecen enfermedad renal en etapa terminal o esclerosis lateral amiotrófica (ELA) también son elegibles para Medicare.

Es importante entender que Medicare tiene cuatro partes diferentes: A, B, C y D. Sus beneficios variarán en función de cuál de estas seleccione.

PARTE A: Este es su plan de seguro hospitalario. Cubre estadías en el hospital, servicios mientras está en el hospital (por ejemplo, pruebas para diagnosticar su enfermedad) y cierta atención de seguimiento una vez que sale.

PARTE B: Este es su plan de seguro para médicos y atención ambulatoria. Cubre consultas médicas, atención médica ambulatoria, equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés), atención médica en el hogar, servicios preventivos y cualquier servicio que se considere necesario por razones médicas.

En conjunto, las Partes A y B se denominan “Medicare Original” para diferenciarlas de la cobertura más reciente de la Parte C que se analiza a continuación.

PARTE C: Llamada Medicare Advantage (MA), la Parte C combina las Partes A, B y D (ver a continuación), a menudo con beneficios adicionales como atención dental y de la vista. Funciona en numerosos casos como seguro médico comercial, y de hecho los planes MA son ofrecidos y administrados por compañías de seguros comerciales seleccionadas por Medicare.

PARTE D: Este es un plan de medicamentos recetados independiente que puede complementar a Medicare Original. Es ofrecido por compañías de seguros privadas a todas las personas inscritas en la Parte A o la Parte B.

Medicaid

Medicaid proporciona cobertura de salud a millones de estadounidenses (alrededor del 20% de todos los ciudadanos*), incluidos adultos elegibles con bajos ingresos, niños, mujeres embarazadas, adultos mayores y personas con discapacidades. Medicaid es administrado por su estado, de acuerdo con los requisitos federales. El programa es financiado conjuntamente por los estados y el gobierno federal.

Administración de Salud para Veteranos/Departamento de Defensa (DoD, por sus siglas en inglés) de TRICARE

La Administración de Salud para Veteranos y el Departamento de Defensa ofrecen seguro médico para personas que son o han sido militares, incluidos veteranos, miembros en servicio activo, miembros de la Guardia Nacional y de la Reserva, jubilados y sus familias. El seguro militar cubre las necesidades de atención médica de aproximadamente el 1% de la población.*

*Fuente: KFF.org. Consultado el 15 de diciembre de 2021 en www.kff.org/statedata.

 
Pregunta

¿Cuándo puedo solicitar un seguro médico?

Respuesta

Todos los planes de seguro médico privados y algunos públicos tienen un período de inscripción anual durante el cual usted puede inscribirse, cambiar o abandonar su plan. Este período se denomina inscripción abierta y suele tener lugar en otoño, para que usted esté cubierto por el plan a partir del 1 de enero. Los planes privados no le permiten cambiar de plan después de la inscripción abierta a menos que ocurra un evento de vida que califique, como casarse, tener un hijo o perder otro seguro médico. Los intercambios de seguros médicos y Medicare tienen sus propias reglas sobre la inscripción abierta.

 
Pregunta

¿Qué costes de atención médica paga el paciente?

Respuesta

Usted y su proveedor de seguro médico comparten los gastos de atención médica, ya sean privados o públicos. Esto significa que los planes de seguro médico pueden incluir costos además de su  mensual, que incluyen:

Deducible
Cantidad fija que usted paga por servicios de atención médica cada año antes de que el plan de salud comience a pagar su parte.

Copagos
Cantidad fija (por ejemplo, $20) que usted paga por un servicio de atención médica o medicamento cubierto. Los copagos pueden variar para diferentes servicios dentro del mismo plan, como medicamentos, pruebas de laboratorio y visitas a especialistas. Algunos planes requieren que usted pague el deducible antes de que comience el copago.

Coseguro
Porcentaje que algunos planes requieren que usted pague por los servicios una vez que alcanza su deducible. Por ejemplo, para una visita a su médico, un plan podría pagar el 80% y usted paga el 20% restante.

Estos gastos también se denominan gastos de desembolso personal (OOP, por sus siglas en inglés) y lo que usted paga depende de su plan. Los planes comerciales limitan la cantidad que usted debe pagar por los OOP cada año. Esto se denomina .

Los planes de atención médica normalmente tienen una red de médicos, hospitales, laboratorios y otros centros a los que prefieren que usted vaya. Estos se llaman , y es posible que usted tenga gastos de desembolso personal más bajos si utiliza los servicios de esta red. Si utiliza servicios , sus gastos de desembolso personal pueden ser significativamente más altos.

Puede que vea los términos PPO y HMO cuando analiza planes de atención médica específicos:

PPO significa Organización de proveedores preferidos. Este es un tipo de plan de salud que tiene un contrato con proveedores médicos, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Usted puede ir a cualquier médico o centro de atención médica que desee, pero pagará menos si va a los que están dentro de la red del plan.

HMO son las siglas en inglés de Organización para el mantenimiento de la salud. Los planes HMO limitan a los pacientes a los proveedores de su red. No pagará ninguno de los gastos si sale de su red.

Su  (o Documento del plan) le informará exactamente lo que debe pagar: su prima, cuál es su deducible anual, los copagos y su máximo anual de gastos de desembolso personal, si existe.

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Pregunta

¿Cómo cubren los planes de seguro médico los medicamentos recetados?

Respuesta

Quizá no lo haya pensado, pero la forma en que se administra un medicamento puede afectar a su cobertura. Los medicamentos que usted toma están cubiertos de manera diferente a los medicamentos que deben ser administrados por un profesional médico.

Cobertura en función de cómo se toma el medicamento

POR LA BOCA (VÍA ORAL)

  • Los comprimidos y los medicamentos líquidos suelen tomarse en casa
  • Generalmente están cubiertos por sus beneficios de medicamentos recetados

POR INFUSIÓN INTRAVENOSA (IV)

  • Los medicamentos que se administran por infusión en las venas suelen administrarse en un hospital, clínica o consultorio médico
  • Normalmente están cubiertos por sus beneficios médicos

POR INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

  • Las inyecciones administradas bajo la piel pueden administrarse en casa, en la consulta del médico o en otro centro de atención médica
  • Si se administran en el hogar, generalmente están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados; una inyección administrada por un profesional de atención médica estará cubierta como un beneficio médico
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Pregunta

¿Cómo obtengo los medicamentos que me receta el médico?

Respuesta

Hay varias maneras de obtener sus medicamentos:

Puede recoger sus medicamentos en farmacias minoristas como CVS o Walgreens, que surten suplidos de 30 días de los medicamentos que toma en el hogar.

Su plan de atención médica puede tener una farmacia de pedido por correo donde puede obtener suplidos de 90 días de los medicamentos que toma en el hogar, a menudo por menos de lo que pagaría en la farmacia minorista.

Las farmacias especializadas administran los medicamentos de especialidad. Por lo general, los medicamentos de especialidad son medicamentos costosos que se toman en casa para tratar afecciones raras y complejas, como VIH, cáncer, enfermedades autoinmunes y trasplantes de órganos. A menudo requieren una manipulación especial, como refrigeración. Las farmacias de especialidad también ofrecen apoyo adicional que suele ser necesario con medicamentos especiales, como asistencia financiera y educación.

Los medicamentos que se administran en el consultorio del médico o en otro centro de atención médica generalmente son proporcionados y facturados por el centro.

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Pregunta

¿Cómo administra el seguro privado la cobertura de medicamentos recetados?

Respuesta

Si un medicamento recetado forma parte de su beneficio de farmacia (usted lo toma o se lo inyecta en su hogar), por lo general usted pagará un  establecido basándose en el nivel al que pertenece el medicamento en el  de su compañía de seguros. Muchos formularios tienen 3 niveles de medicamentos:

Nivel 1
Medicamentos genéricos a los que las compañías de seguros dan preferencia porque son tan seguros y eficaces como sus equivalentes de marca, pero por lo general cuestan mucho menos.

Nivel 2
Medicamentos de marca preferidos que cuestan más que los genéricos pero menos que los medicamentos de marca no preferidos.

Nivel 3
Medicamentos de marca no preferidos con gastos de desembolso personal más altos.

Las compañías farmacéuticas suelen ofrecer tarjetas de copago a las personas con seguro comercial para ayudar con el costo de los medicamentos de marca. Seleccione un producto Daiichi Sankyo del menú en la parte superior de esta página para obtener más información sobre la tarjeta de copago.

Si un medicamento recetado forma parte de su beneficio de seguro médico privado (proporcionado por su médico o por otro proveedor en un centro de atención médica), usted deberá un copago o coseguro. El costo para usted depende de su plan. Si bien es habitual que el consultorio médico le informe sobre el costo antes del tratamiento, asegúrese de preguntar en caso de que el consultorio médico no lo haga.

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Pregunta

¿Cómo administra Medicare la cobertura de medicamentos recetados?

Respuesta

La cobertura de medicamentos recetados de Medicare es compleja y lo que sigue es un resumen general.

Medicare Original

Los costos de los medicamentos de la Parte A generalmente están cubiertos como parte de la estadía en el hospital.

La Parte B cubre la mayoría de los medicamentos que deben ser administrados por un profesional. Usted es responsable de pagar un  del 20% después de alcanzar su .* Aunque no hay un  para la Parte B de Medicare, las compañías de seguros privadas ofrecen cobertura de  para ayudar a cubrir los  y coseguros. Obtenga más información en Medicare.gov.

Parte D de Medicare

Recuerde que la Parte A y la Parte B de Medicare no cubren los medicamentos que usted toma por su cuenta. Deberá inscribirse en la Parte D para obtener cobertura para ellos. La cobertura para medicamentos recetados de la Parte D se ofrece a todas las personas que tienen Medicare, pero usted paga una  adicional. Con la Parte D, la cantidad que usted paga por los medicamentos recetados varía a lo largo del año. Puede obtener más información sobre este tema en Medicare.gov.

Es posible que haya escuchado el término “donut hole” (período sin cobertura) en relación con la Parte D de Medicare. Las personas que tienen Medicare entran en el período sin cobertura cuando sus costos totales de medicamentos (lo que pagó el paciente más lo que pagó Medicare) alcanzan un determinado límite. El límite cambia todos los años. Cuando un paciente se encuentra en el período sin cobertura, la cobertura de Medigap puede ayudar a pagar los medicamentos necesarios.

Medicare Advantage

Los planes Medicare Advantage (a veces llamados Parte C) proveen medicamentos recetados sin costo para usted después de alcanzar el máximo de gastos de desembolso personal dentro de la red. Descubra cómo funcionan los planes Medicare Advantage en Medicare.gov.

*Fuente: Medicare.gov. Consultado el 15 de diciembre de 2021.

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Pregunta

¿Qué sucede si no puedo pagar mis medicamentos recetados en virtud de Medicare?

Respuesta

Es posible que sea elegible para un Subsidio por ingresos limitados (LIS, por sus siglas en inglés) o “Ayuda adicional”. El programa de Ayuda adicional asiste a las personas con planes de medicamentos recetados de Medicare que cumplen con ciertos límites de ingresos y recursos. Puede ayudar con las , los  y otros gastos de desembolso personal para los medicamentos recetados. Los beneficiarios de Medicare reúnen los requisitos automáticamente si:

  • Obtienen ayuda para los costos de la Parte B de un 
  • Obtienen beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés)

Si no reúne los requisitos automáticamente, es posible que deba presentar una solicitud.

Ayuda adicional es un programa gubernamental administrado por la Administración del Seguro Social. Encontrará más información en el sitio web del Seguro Social, Ssa.gov, o llame al 1-800-772-1213. Se aplican requisitos de elegibilidad.

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